Rodzaj zgłoszenia:
Typ:
Model:
Numer seryjny:
Stan licznika:
Dokładny adres postoju maszyny:
Dołącz plik:
Opis usterki:
Osoba kontaktowa w miejscu postoju maszyny:
Inna osoba kontaktowa w razie nieobecności
Firma:
NIP:
Adres siedziby:
Osoba kontaktowa:
Numer telefonu:
Adres e-mail: